Intervista ad Anna Maria Ferrari sui nuovi percorsi di cura in Pronto Soccorso: all’inizio del prossimo anno partirà la riorganizzazione

Successo della sperimentazione con i pazienti di minore gravità: ridotti di un terzo i tempi di attesa 

È in arrivo una piccola rivoluzione nella organizzazione del Pronto Soccorso del Santa Maria Nuova. Preceduto da una fase sperimentale avvenuta tra Aprile e Maggio con esiti favorevoli, il cambiamento interesserà dall’inizio del prossimo anno dapprima il percorso dei pazienti meno gravi, una grossa porzione dei codici verdi e i codici bianchi (vale a dire oltre la metà dei pazienti che accedono al PS), sia quello dei pazienti a media criticità, ossia i codici gialli e gli altri codici verdi. 
Fondato sul modello “doctor to patient” (il medico che va al paziente), il nuovo modello richiederà una diversa organizzazione all’interno delle equipe medico-infermieristiche e una riprogettazione degli spazi a disposizione. 
Inaugurato nel 2003 nell’ampliamento del blocco ospedaliero con l’impostazione, allora attuale, del “patient to doctor”,  il PS ha visto negli ultimi dieci anni mutare alcuni dei fattori alla base del modello inizialmente scelto: innanzitutto con l’assunzione del ruolo di riferimento provinciale (hub) per trauma grave, ictus e infarto acuto, quindi per le mutate esigenze dell’utenza, divenuta complessivamente più anziana, con caratteristiche crescenti di cronicità e complessità e con sempre maggiori aspettative. 
Se è vero che il numero medio di accessi (circa 200-210 al giorno) non è sostanzialmente mutato nel tempo, ad eccezione di qualche periodo o giornata critica, si sono invece modificate le percentuali dei pazienti critici (considerevole aumento dei codici rossi e gialli), con evidente incremento della complessità assistenziale. Si è quindi allungata la durata del processo, vale a dire il tempo necessario per trattare il singolo caso, con evidenti ricadute sulle attese, in particolare nei casi non urgenti, e conseguente sovraffollamento. 
Interpelliamo su questi temi la dottoressa Anna Maria Ferrari, Direttore del Dipartimento Interaziendale di Emergenza - Urgenza e del Pronto Soccorso del Santa Maria Nuova. 
 

Ci può dare qualche dato? 

 “Abbiamo assistito a una trasformazione della sanità dal punto di vista organizzativo e tecnologico e da quello dei bisogni di salute. È significativo l’aumento della quota di anziani, arrivata nella nostra Provincia all’11,9% tra il 2001 e il 2012. E con l’aumento della speranza di vita, sono aumentate le patologie croniche e le necessità sanitarie in emergenza urgenza di questa fascia di popolazione. Ne è conseguenza diretta l’aumento dei pazienti critici nel nostro Pronto Soccorso (codici rossi e gialli), passati da 8.148 nel 2004 a 13.851 nel 2014, con un aumento del 70%. A fronte di questo” continua Ferrari “è rimasto stanzialmente invariato il numero dei posti letto per ricoveri urgenti mentre sono avvenute profonde evoluzioni organizzative che in questo ospedale hanno modificato anche il ruolo del PS, vedendone amplificato il ruolo di stabilizzazione dei pazienti critici e di filtro ai ricoveri, con aumento progressivo dei tempi di gestione e permanenza in Pronto Soccorso. Con l’aumento dei tempi d’attesa e l’aumento dei pazienti barellati, la sala d’attesa ha richiesto un sempre maggiore presidio infermieristico, ottenuto a scapito di altre attività assistenziali. La presenza di pazienti critici in sala d’attesa e in gestione è triplicata negli ultimi dieci anni”.  
  

Quali obiettivi e caratteristiche avrà la nuova organizzazione? 

“L’obiettivo è di superare il modello della sala d’attesa e di anticipare la presa in carico del paziente in un’area in cui vengono concentrate le equipe medico-infermieristiche, in uno spazio aperto in cui è possibile ridurre i tempi di spostamento, monitorare anche a vista i pazienti presenti e rendere continua la collaborazione tra i professionisti. Gli spazi saranno riqualificati in 3 aree a differente intensità di cura, inserendosi nel processo di riorganizzazione dell’ospedale su questo modello. 
Cambia la presa in carico del paziente: anziché avvenire in un ambulatorio di visita dopo una permanenza più o meno prolungata in sala d’attesa, avviene da subito su una postazione a lui dedicata nell’area corrispondente alla sua criticità clinico-assistenziale, con medico ed infermiere che operano a vista nell’area e che si portano alla postazione del paziente nei tempi permessi dalla numerosità dei pazienti in gestione. 
Si passerà da percorsi costituiti da passaggi frazionati e intervallati da numerosi stop and go, con il paziente trasportato nelle varie aree funzionali, a percorsi caratterizzati da flussi più continui e fluidi, opportunamente differenziati, riducendo i movimenti del paziente.” 
   

Come è nato il progetto? 

Va detto che nell’ambito della nostra Regione anche le altre strutture dell’emergenza degli ospedali maggiori stanno affrontando le stesse problematiche e parecchie hanno già adeguato percorsi e strutture secondo nuove modalità di gestione per i pazienti barellati, che vengono collocati direttamente nell’area gestionale e non in sala d’attesa; la nostra struttura relativamente “giovane” e ben tenuta ha rallentato la necessità di una sua ristrutturazione, che è comunque diventata anche per noi indispensabile per adeguarci alle mutate esigenze della popolazione. 
Nella convinzione inoltre che per migliorare globalmente il servizio non si possa ignorare la parte più consistente di coloro che vi accedono, abbiamo deciso di occuparci anche del percorso dei codici verdi e bianchi e nell’anno 2013 abbiamo cominciato una revisione sistematica della letteratura internazionale riguardante l’organizzazione dei Pronto Soccorso (ED-Emergency Department), sono stati visitati alcuni nuovi Pronto Soccorso in Italia (Prato, Ravenna, Pavia) e valutate alcune nuove modalità gestionali innovative (Prato, Foggia). Infatti nel panorama delle nuove soluzioni organizzative adottate nel nostro ambito specialistico, poco si è fatto per innovare anche nel segmento di pazienti meno critici, mentre per i pazienti barellati risulta oramai consolidato il modello costituito da multiple postazioni in spazi aperti (open space), dove collocare il paziente fin dal suo arrivo. 
 
All’inizio del 2014 è stato costituito un gruppo di lavoro interno costituito da 14 professionisti del DEU (rappresentativi delle varie figure professionali) denominato “Gruppo Futura”, allo scopo di avanzare proposte di miglioramento dell’organizzazione e della struttura, integrandole con le altre esperienze prese ad esempio. 
Un primo progetto di riorganizzazione è stato presentato alla Direzione nel marzo dello scorso anno e poi al Collegio di Direzione che l’ha approvato. È iniziata poi la collaborazione con la Direzione scientifica dell’IRCCS e quella con il Dipartimento di Scienze e Metodi dell’Ingegneria (DiSMI). 
 

Quali esiti ha avuto la sperimentazione? 

La sperimentazione è nata dalla necessità di testare un modello molto promettente, che se pur già adottato in alcune esperienze estere (soprattutto canadesi), non è mai stato calato nella realtà italiana e bisognava quindi, prima di passare ad una ristrutturazione vera e propria degli spazi, verificarne l’applicabilità al nostro contesto, misurarne gli effetti ed individuare gli eventuali accorgimenti correttivi per adattarlo meglio al nostro ospedale. 
Per 40 giorni abbiamo allestito la cosiddetta RAZ - Rapid Assessment Zone - o zona a rapida valutazione che si è proposta di valutare e trattare in modo rapido i pazienti non acuti, all'interno di uno spazio aperto, ma privato. Le équipe hanno abbandonato le loro scrivanie e i loro ambulatori e hanno lavorato muovendosi tra i pazienti. In questa area hanno operato 2 équipe in parallelo, sulle 4 presenti in turno. 
Gli indicatori di performance, relativi a soddisfazione dei pazienti e operatori e tempi di attesa e di processo, sono stati incoraggianti. Il tempo di attesa è diminuito del 30% nonostante un +11% di accessi giornalieri verificatosi proprio in quelle settimane. È stata inoltre sperimentata la figura dell’Infermiere di processo, dedicato a fornire informazioni ai parenti in attesa, collocati in apposita sala d’attesa dedicata. 
  

Cosa succederà nei prossimi mesi? 

Visti i risultati ci siamo chiesti se, in deroga al proposito iniziale, non fosse il caso di rendere permanente la sperimentazione, in attesa di procedere con le altri fasi della riorganizzazione. 
Le rilevazioni effettuate e i confronti con gli operatori ci hanno indotto, tuttavia, a mantenere i tempi previsti inizialmente, in quanto la struttura provvisoria non poteva garantire standard accettabili, ottenibili solo con una rimodulazione degli spazi più strutturata e meno esposta alla vista degli utenti (pareti isolanti e fonoassorbenti, box di visita, etc.). 
Prevediamo di iniziare i lavori di ristrutturazione definitiva a partire dall’inizio del 2016. Il progetto prevede la trasformazione dell’attuale sala d’attesa in un’area di gestione dei pazienti a bassa criticità, la riorganizzazione degli spazi ambulatoriali dell’area denominata B e dell’attuale area direzionale in un’area di gestione dei pazienti a media criticità, costituita da postazioni/box a vista, con unica area di lavoro medico-infermieristica. Si prevede inoltre lo spostamento dell’area direzionale nell’attuale sede di ambulatori denominata area C. 
Rimane inalterata l’area dell’emergenza denominata area A, riconosciuta del tutto adeguata all’impiego richiesto e ai numeri di casi previsti. 
  
Il progetto   -   Le tre aree di pertinenza