Sclerosi Multipla e terapia con Cannabinoidi

Dal 2013 AIFA ha approvato l’impiego di canapa indiana nel trattamento della spasticità. Al Santa Maria Nuova sono già 30 i pazienti ai quali è stata proposta 

La Sclerosi Multipla (SM) è la malattia cronica, non traumatica, più comune del giovane adulto. 
La SM interessa 2.3 milioni di persone nel mondo e l’Europa è considerata ad alta incidenza, con prevalenze che cambiano nelle diverse nazioni (80 su 100mila). 
L’Italia ha prevalenza di oltre 100 su 100mila ed alcune regioni superano questi dati come è il caso della Sardegna dove la prevalenza è di 170 su 100mila. Quanto alla Emilia-Romagna, dati epidemiologi recenti indicano per Ferrara una prevalenza di 120 su 100mila. 

Il processo infiammatorio e le sue conseguenze 

Il processo infiammatorio a genesi disimmune può coinvolgere il sistema nervoso centrale (SNC) in diverse sedi e in tempi diversi, determinando quadri clinici estremamente eterogenei con una sintomatologia che compromette lo stato di salute e la qualità di vita del soggetto. 
La spasticità è un sintomo disabilitante comune e frequente della SM, divenendo responsabile di posture anomale, dolore, spasmi, disturbi urinari e alterazioni del sonno. 
La spasticità aumenta con la durata della malattia e dopo 9-10 anni dall’esordio oltre il 50% dei pazienti presenta una spasticità media o grave. 
Sono disponibili trattamenti sintomatici diversi della spasticità tra cui: fisioterapia e farmaci antispastici. Tra questi vi sono baclofen, tizanidine, benzodiazepine, dantrolene, gabapentin e tossina botulinica. 

L’effetto dei cannaboidi nella spasticità 

Nell’aprile 2013 è stato approvato dalla Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) l’impiego del nabiximols (Sativex) nel trattamento della spasticità in soggetti affetti da SM. Il farmaco contiene delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) e cannabidiol (CBD) con rapporto 1:1 ed è estratto dalla pianta Cannabis sativa con formulazione spray per muscosa orale. 
Gli effetti terapeutici della canapa indiana sono noti da anni anche se solo recentemente si è dimostrato che le proprietà medicinali sono dovute a principi attivi presenti nei fiori della pianta appartenenti alla famiglia dei cannabinoidi. Dal punto di vista chimico si tratta di strutture apolari, quindi scarsamente solubili in acqua, che non contengono atomi di azoto e ciò le distingue dagli alcaloidi psicostimolanti contenuti nell’oppio e derivati. 
L’effetto terapeutico si esplica attraverso l’azione di recettori specifici, il CB1 rappresentato nel SNC sia in corrispondenza delle strutture deputate alla elaborazione della percezione dolorosa sia in quelle strutture sede di elaborazione del movimento ed il recettore CB2 dimostrato sulla membrana dei linfociti per il quale si ipotizza anche un’azione di controllo della risposta immune. 
Gli studi registrativi hanno dimostrato che il Sativex ha un effetto terapeutico superiore al placebo nella spasticità della SM e sintomi correlati. 
La spasticità recentemente ridefinita come disfunzione del controllo sensori-motorio derivante da una lesione del primo motoneurone, si manifesta con un’attivazione muscolare continua o intermittente (EUSPASM, 2010). I sintomi legati alla spasticità contribuiscono in modo determinante alla disabilità e al peggioramento dell’autonomia dei pazienti. 

Prescrizione e impiego

Il farmaco è prescritto mediante piano terapeutico AIFA ospedaliero che deve essere rinnovato mensilmente come farmaco add-on per la spasticità. È stato previsto un registro nazionale AIFA con l’obiettivo di monitorare l’appropriatezza terapeutica e prescrittiva. Sono previste scale come Ambultion index e la Numerical Rating Scale (NRS) con un primo periodo di prova di 40 giorni necessari anche per raggiungere gradualmente il dosaggio minimo efficace, la prescrizione si rinnova solo se il miglioramento è superiore al 20% alla scala NRS. Il miglioramento tende a proseguire nei mesi successivi sino al 30% al terzo mese e si mantiene nel tempo anche dopo osservazione di un anno (2). La riduzione della spasticità migliora il movimento ma anche altre condizioni come fatica, dolore, funzione sfinterica, sonno ecc. dati che si confermano per i Pz. responder ( circa 55%) nei diversi studi che hanno fatto seguito gli studi registrativi. 
La tollerabilità è buona con rari eventi avversi severi, sintomi riferiti, spesso all’esordio, sono vertigini, sonnolenza, confusione, nausea. La sospensione del farmaco raramente avviene per intolleranza ma più spesso per inefficacia e su questo pesa, come spesso succede nelle patologie croniche, l’aderenza al trattamento. 

Aspettative e speranze 

L’attesa dell’immissione in commercio del Sativex in Italia ha creato aspettative e speranze che richiedono ancora una volta di sottolineare che il Sativex non è un farmaco per la cura della Sclerosi Multipla ma un sintomatico per alcune manifestazioni della malattia. È un trattamento che merita di essere considerato nei modi e dosaggi specifici per il singolo quando i farmaci già in corso non correggono il sintomo della spasticità. Bisogna altresì ribadire che ad oggi l’indicazione è ristretta alla spasticità nella sclerosi multipla. Il limite sarà superato quando proseguiranno gli studi registrativi per altre patologie. 

di Luisa Motti 
Direttore f.f. S.C. Neurologia ASMN-IRCCS 
 

Riferimenti bibliografici

1. Neurol Sci, published online 16 ottobre 2015. Efficacy and safety of nabiximols ( Sativex) io multiple sclerosis spasticity in a real-life Italian monocentric study.
2. Effectiveness and tolerability of THC/CBD oromucosal Spray for multiple sclerosis spasticity in Italy: first data from a large observation study. European Neurology 2015;74:178-185 Maria Trojano, Carlos Vila
3. Clinical & Experimental Pharmacology. Oservational Safety Study of THC:CBD Oromucosal Spray (Sativex) in Multiple Sclerosis Patients Spasticity
4. 4) Walking improvements with nabiximols in patients with multiple sclerosis